Метки

, , , ,

internyТермин «доказательная медицина» был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (1990)[i]

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики и лечения в клинических исследованиях. До 90-х годов не существовало стандартов клинических испытаний. Сейчас есть вполне конкретные методы доказательной медицины, набор правил проведения исследований и последующего анализа. Например, то, что называется «двойным слепым плацебо-контролируемым методом»: когда ни врач, ни пациент не знают, какой препарат попался больному, — исследуемый или плацебо. Однако на территории СНГ эти методы до сих пор использую редко, т.е. испытания лекарств проводятся, но не в соответствии с международными стандартами. Это, в частности связано с тем, что большие выборки и сама по себе организация клинических испытаний — очень дорогостоящая процедура. Подавляющее большинство препаратов, которые назначаются в амбулаторных условиях, не имеют доказанной эффективности или безопасности…

Среди этих, продающихся в аптеках, препаратов:

  • Актовегин
  • Церебролизин
  • Солкосерил
  • Кортексин
  • Арбидол
  • Оксолин
  • Эссенциале
  • Адеметионин
  • Рибоксин
  • Анальгин
  • Преднизолон
  • Полиоксидоний
  • Анаферон, виферон и др. интерфероны
  • Валидол
  • Пробиотики
  • Биопарокс
  • Предуктал
  • в это список отнесены все БАДы

и др. (весь список здесь)

Применение этих «лекарств» целиком и полностью на совести лечащего врача, с обязательным информированным согласием больного на применение (средств с недоказанной эффективностью). Большая часть этого списка нигде в мире больше применяется, кроме как в странах СНГ.

Итак, получается, что до 90-х годов людей лечили НЕ в соответствии с основами доказательной медицины (но, тем не менее, как-то вылечивали); и сейчас эффективность большей части продающихся в наших аптеках препаратов не доказана, что не мешает людям получать в определенных случаях положительный результат. Неужели это все эффект плацебо? Или все-таки руководствоваться всего лишь одним подходом доказательной медицины – это узко и недостаточно?

Вот что об это говорят сам врачи[ii]:

«Все-таки что такое современная медицина — наука, или искусство? Западная медицина учит нас, что — это наука и давайте пожертвуем теми 15-25%, которые не получили положительного результата от лечения в таком-то исследовании. Почему это произошло — да, потому, что мы еще очень мало наем об организме человека и о его заболеваниях. Я считаю, что медицина будущего (и только тогда она станет наукой в моем понимании) будет patient-based medicine, когда для каждого пациента будет подбираться индивидуальная терапия. Я думаю, что лет через 50 мы к этому подойдем, ведь геном уже расшифрован!»

«Вся история медицины это история наблюдений и клинического опыта. Стандарты и консенсусные выводы безусловно нужны, особенно молодым врачам, но давайте не превращаться в самодовольных догматиков и признаем, что завтра эти методы уступят место еще более новым пока не отработанным способам лечения.»

«Никакие клинические испытания (также как и расшифровка генома) никогда не позволят описать все многообразие больных. Поэтому врач, даже самый доказательный, опирается прежде всего на «интуицию».

«Не трудно заметить, что проблема <болей в спине> носит весьма трудно определяемый характер (причин болей в спине может быть 100). Естественно, оказалось, что препаратом выбора является парацетамол (ввиду его безопасности), все другие методы были признаны бесполезными. Противоречит ли это здравому смыслу — нет. Ведь все и так знают, что парацетамол помогает при болях в спине. Каково клиническое значение подобных рекомендаций — ноль. На практике мною замечено (поверите ли, но боли в спине это одна из самых частых жалоб в Америке), что применение комплексной терапии (но именно комплексной, как бы жутко это не звучало) помогает добиться значительных результатов, часто методом проб и ошибок. Мне например нравится комбинация Vioxx/Neurontin/Ultram. Что именно помогает? Потому ли это, что все три препарата действуют на разные механизмы подавления боли или это просто сильная плацебо-терапия? Должен ли я ждать того, когда эта комбинация будет проведена в клинических испытаниях и давать пациентам Тайленол, или все-таки есть место для самодеятельности?»

«В условиях западной медицины часто приходится делать те или иные исследования с целью «доказательства» на тот случай, если больной вдруг надумает подать в суд. Внося записи в историю болезни, всегда стараешься держать в уме, что это всё может пойти на стол прокурора. Постоянно слышишь о том, что то на одного, то на другого подали в суд. Постепенно привыкаешь работать так, что бы в случае чего всегда можно было бы сослаться на тот или иной алгоритм и сто раз подумаешь перед тем, как поэкспериментировать или порекомендовать что-то из альтернативной медицины».

Т.о., при всех своих плюсах, на мой взгляд, доказательная медицина имеет существенные недостатки: она, как и любой статистический метод, исключает индивидуальный подход врача к пациенту, и работает всего лишь на снятие определенного симптома,  без  учета причины, вызвавшей заболевание. Т.е. пациентам с одинаковыми клиническими симптомами (например, головная боль, повышенное давление, боли в спине и т.п.) назначают одинаковый препарат. Факторы, вызвавшие симптомы не должны учитываться, многолетний опыт врача в лечении подобных болезней тоже. Т.е. подход «Лечить больного, а не заболевание» при данном статистическом подходе не работает абсолютно.

Кроме того, «двойное слепое рандомизированное испытание» подходит лишь для сравнения одного химического продукта с другим, менее известным. Подобная методология совершенно не подходит для клинической оценки заболеваний, связанных с дефицитом тех или иных веществ[iii]

Ну и, конечно же, влияние личности врача, который может своим словом, как способствовать выздоровлению, так и, наоборот, не дать больному шанса, особенно если пациент легковнушаемый с явной психосоматикой, полностью исключается в случае доказательной медицины. Влияние личности врача,  (а также вера больного в препарат и выздоровление) здесь как раз и приписывают эффекту «плацебо», который по некоторым оценкам достигает в лечении 30 %ii, а это немало.

Но, что касается подходов альтернативной медицины, то они по своей сути не могу быть стандартизированы из-за индивидуальности этого подхода. Зато здесь учитывается и скорость реакции на препарат у пациента, и длительность заболевания, большое место уделяется профилактике. Однако альтернативная медицина не вписывается в модели страховой медицины, так как часто один врач не может контролировать деятельность другого…  Как тогда осуществлять экспертизу – правильно лечили больного или нет?

И еще один открытый деликатный вопрос: можно ли брать на вооружение направление медицины, чьи механизмы не в состоянии понять — даже при положительных его результатах?

Вывод получается один —  мир в наши дни зачастую слишком сложен, чтобы согласиться с единственным суждением о том или ином явлении[iv]. Искусство врача, его опыт и интуиция в большинстве случаев значат не меньше, чем сухая статистика доказательной медицины.


[iii] Ферейдун Батмангхелидж “Ваше тело просит воды”

[iv] Путеводитель читателя медицинской литературы, 2003

Реклама